Help patients with substance use issues

Dr. Schneider: Hola, soy el Dr. Alan Schneider. Originalmente soy psiquiatra y psiquiatra geriátrico y luego me convertí en adicólogo. Y hoy tengo el placer de contar con la Dra. Pamela Sheffield, y las dos hablaremos de cómo abordar los problemas del abuso de sustancias y la atención primaria. Permítanme ceder la palabra a la Dra. Sheffield para que se presente.

Dr. Sheffield: Gracias.Hola, soy Pam Sheffield. Soy médico de familia. Estoy en la zona de Seattle y ejercí durante unos 25 años aquí. Gracias por recibirme.

Dr. Schneider: Gracias por dejar que me una a vosotros. Así que déjame empezar. Pam, sé que ejerces en atención primaria y que hay muchos médicos de atención primaria que vemos, de urgencias, ginecólogos, pediatras. ¿Cómo cree que la mayoría de los médicos de atención primaria abordan ahora el tema del abuso de sustancias en el ámbito de las visitas relativamente breves en su consulta? ¿Cuáles cree que son los problemas que encuentran?

Dr. Sheffield: Creo que hay muchas noticias e información sobre la urgencia del problema. Todo el mundo está bien informado de que estamos en crisis en relación con el consumo de sustancias y creo que esa parte, la urgencia, está ahí. Creo que lo que supone un reto es el tiempo, como has mencionado. Acaba de publicarse otro artículo en el que se demuestra que el médico de atención primaria medio, si intentara hacer todo lo que se supone que debe hacer en una visita, su jornada duraría 27 horas. Así que sabemos que nos enfrentamos a una increíble presión para que la atención primaria haga todo lo que se supone que debe hacer en una visita y tenemos un montón de médicos muy bien intencionados tratando de navegar por esa realidad. Por eso puede ser difícil que un tema concreto llegue a la cima y reciba la atención que merece en una visita determinada.

Dr. Schneider: Pam, es interesante que digas eso. Simplemente me hizo pensar porque voy a un colega mío que es un internista de conserjería, y él me da una excelente atención, en realidad, me formé con él, y se me ocurrió mientras hablabas que a pesar de todas las cosas que hace conmigo, rara vez me pregunta si bebo. Y soy un bebedor muy modesto, pero casi nunca sale el tema. Así que realmente habla de esa cuestión acerca de la intensidad de la visita y el tiempo de la visita y donde las cuestiones de consumo de sustancias viene en una visita promedio.

Dr. Sheffield: Y también habla de la cuestión de los prejuicios, porque una de las cosas que surgen cuando se analizan los problemas de consumo de sustancias es que si estás mirando al otro lado de la mesa a alguien que se parece a ti y actúa como tú y tiene tus antecedentes, es muy fácil hacer suposiciones sobre si esa persona podría tener este tipo de problema o no. Así que creo que en la era de la equidad sanitaria y el deseo de proporcionar una atención excelente y coherente a todos nuestros pacientes, tenemos que pensar en cómo integrar esto en nuestra práctica de forma universal y no hacer suposiciones sobre quién tiene un problema y quién no lo tiene. Y creo que ése es el reto del cribado y de cómo integramos el cribado universal en una agenda tan apretada.

Dr. Schneider: Pam, creo que son puntos realmente excelentes, y creo que vamos a volver a la cuestión del cribado universal en un momento. Pero permítame preguntarle algo, ¿cree que el médico de atención primaria o incluso el especialista medio dispone de recursos suficientes para hacer frente a un problema tan inmenso como el que tenemos aquí?

Dr. Sheffield: Sí, creo que es un área en la que hay algunas lagunas. Y creo que la cuestión de tener los recursos a mano y disponer de recursos sencillos con los que los proveedores puedan familiarizarse para que se sientan seguros de que los tienen en su kit de herramientas para gestionar es un reto, y esa era una de las cosas de las que esperaba que pudiéramos hablar hoy: cómo introducir algunas intervenciones y herramientas razonablemente rápidas pero eficaces para que los proveedores de atención primaria las tengan a mano.

Dr. Schneider: Bien. Bueno, vamos a profundizar en eso si podemos. Así que el médico de cabecera recibe a un paciente que llega y tiene la sensación de que tal vez haya un problema de sustancias. ¿Qué estrategias cree que pueden emplear? También hablaré un poco de algunos de ellos, pero vayamos primero contigo. ¿Qué estrategia cree que puede emplearse?

Dr. Sheffield: Sí, creo que hay un par de trampas en las que cae la gente, y una de ellas es intentar hacerlo todo a la vez. Así que creo que con toda la presión de que hay una crisis, la gente se está muriendo, los proveedores de atención primaria pueden sentirse abrumados y sentir que realmente tienen que abordar el tema de forma integral para ser eficaces y también para lograr la abstinencia. Y creo que eso puede acabar abrumando a la gente y si pueden encontrar una forma de dividirlo, dividirlo en partes razonables que puedan emplear en su práctica, puede ser menos abrumador y utilizar herramientas que los proveedores de atención primaria ya tienen porque tenemos herramientas para tratar el abandono del tabaco, el abandono del tabaquismo, y cuando podemos utilizar esas herramientas simples como la entrevista motivacional, por ejemplo, dónde está el paciente en su viaje para saber con qué recursos conectarlo.

Dr. Schneider: Sí, y sé que tú y yo hemos hablado de esto antes, el valor de una entrevista motivacional muy breve que incluso eso, una sola intervención, puede marcar una gran diferencia en muchas personas con trastornos leves de consumo. Y como estaba hablando contigo el otro día, incluso una paciente mía que bebía un poco más, sólo la idea de hablar con ella sobre cuánto estaba consumiendo, dos copas de vino por noche, fue suficiente para que redujera y dijera: "Realmente tengo que reducir esto a una y sólo una tal vez sólo un par de veces a la semana". Y eso fue sólo una breve intervención y muy fácil de hacer. Por lo tanto, no se trata de lograr una abstinencia total, pero tal vez una breve discusión de vez en cuando sería suficiente.

Dr. Sheffield: Bien. Y creo que los médicos, que somos personas con grandes logros, con muy buenas intenciones y que queremos hacer lo correcto, una cosa que oigo a los médicos una y otra vez es: "Bueno, yo no he hecho nada". Sólo hablamos". Y creo que es bueno recordar a la gente que el mero hecho de mantener una breve conversación y repetirla a lo largo del tiempo puede repercutir realmente en los resultados de las personas en lo que respecta a su consumo de sustancias. Y supongo que una de las cosas que quiero hacer es animar a la gente a que no tiene por qué arreglarlo en una sola visita, pero decir algo es mejor que ignorar, y si haces una criba y tienes la oportunidad de mantener una conversación, aunque sea breve, eso es valioso. Y, con el tiempo, eso puede generar un cambio y un impacto reales.

Dr. Schneider: Y la idea de múltiples interacciones breves para que, si no se consigue a la primera, se tenga la oportunidad de volver a tratar el tema con el paciente más adelante y no sentirse derrotado por no haber obtenido resultados en la primera intervención.

Dr. Sheffield: Bien. Creo que los proveedores más amables pueden ser consigo mismos y comprender las limitaciones de lo que es la realidad de la visita y hacerlo lo mejor posible, pero sin esperar el éxito completo en una sola visita.

Dr. Schneider: Exactamente. También quería aprovechar esta oportunidad, si le parece bien, para hablar de los proveedores que tienen una comprensión de lo que está en su comunidad en términos de recursos, porque hay varios niveles de atención en la comunidad y creo que un proveedor debe saber que si se trata de una condición más grave, que pueden referirse a los niveles más altos de atención y los niveles más altos de atención comienzan con los programas ambulatorios intensivos, por ejemplo, que se reúnen tres veces a la semana a. .. o, a veces incluso cinco veces a la semana a los programas parciales que van más durante el día de cinco a seis horas al día y los que se reúnen cinco veces a la semana hasta seis veces a la semana... o a veces incluso cinco veces a la semana, a programas parciales que duran más durante el día, de cinco a seis horas al día y que se reúnen de cinco a seis veces a la semana. Y luego hay programas residenciales en los que la gente va 24 horas al día hasta la desintoxicación hospitalaria y que uno no siente que tiene que hacerlo todo por sí mismo, puede reconocer un problema más grave y puede utilizar un recurso de la comunidad para ayudarle de modo que no tenga que sentirse cargado con toda la responsabilidad de tratar a un paciente.

Dr. Sheffield: Bien. Y sabemos que si queremos tratar bien a los pacientes dadas las limitaciones de tiempo, necesitamos un equipo en torno al paciente. El proveedor de atención primaria no puede soportar esa carga por sí solo.

Dr. Schneider: Exactamente. Sé que te interesaban las herramientas de cribado, ¿verdad?

Dr. Sheffield: Sí. Creo que es difícil hacer un seguimiento de todo lo que hay que hacer, así que si podemos animar a la gente a que utilice un sencillo filtro y a que inicie la conversación, entonces, cuando se haga la pregunta, le dirás a la gente: "Yo pregunto a todo el mundo", y podrás evitar el escollo de elegir a quién examinas, pero tiene que ser algo rápido y sencillo. ¿Qué me recomienda?

Dr. Schneider: Creo que es una pregunta excelente. Y creo que depende de la herramienta que quieras utilizar, obviamente y de lo largas que sean. Pero hay herramientas muy sencillas, como el SISQ, que es un cuestionario de una sola pregunta en el que se pregunta a alguien si ha consumido drogas de forma inapropiada; está la auditoría o la auditoría C, que analiza el alcohol; la auditoría es más larga, la auditoría C es más corta. Se trata de herramientas validadas a lo largo del tiempo. Está el DAST 10, que analiza las drogas de abuso. Está el Craft, que es para la adolescencia. Y la idea detrás de todo esto es que hay un montón de herramientas, no hay escasez de herramientas, filtros que se pueden utilizar. El concepto es que elijas una que te guste, te familiarices con ella, la adoptes para tu consulta y la pongas realmente a disposición de tu población. Y se puede utilizar en la sala de espera, donde alguien la rellena por su cuenta, son herramientas muy rápidas de rellenar, y luego se convierte en un trampolín para la discusión posterior. Los he utilizado habitualmente y la gente tiende a rellenarlos con bastante... con bastante validez en realidad. Y luego, si recojo algo, lo utilizo como punto de discusión. Y creo que es una forma muy sencilla de examinar a la gente y hablar con ella, y de ahí surgen debates realmente interesantes con personas que, de otro modo, no mencionarían necesariamente sus antecedentes de consumo de alcohol o sustancias.

Dr. Sheffield: Exactamente. Sí. Y quiero decir, como médico de familia, me gusta la idea de una pregunta, porque con cada visita, estamos de detección de múltiples cosas y necesitamos algo que es simple, incrustado en el EMR y sólo incrustado en el proceso de habitación para que podamos recoger las personas que no son, obviamente, tener un problema relacionado con las sustancias.

Dr. Schneider: Bien. Y la mayoría de estas herramientas están disponibles en los RME estándar. Están ahí fuera, así que no es difícil incorporarlos. Así que permítame preguntarle, ¿deberíamos examinar a algún grupo en particular cuando entran? ¿Debe ser universal el cribado? ¿Qué te parece?

Dr. Sheffield: Sinceramente, tengo fuertes sentimientos al respecto. Y sé que en mi propia práctica, he tenido la experiencia de la gestión de un paciente que realmente me estaba dando un montón de banderas rojas. Y esta era una mujer que se parecía a mí y hablaba como yo y tenía un trasfondo similar al mío, y yo simplemente pasé completamente por alto el hecho de que ella estaba cayendo en espiral en el uso de sus sustancias. Así que creo que todos hemos tenido esas experiencias en ambos lados en las que sospechábamos de alguien por su aspecto, su forma de hablar o sus antecedentes, y nos equivocamos. Creo que lo que ocurre con más frecuencia es que pasamos por alto ciertas poblaciones porque tenemos prejuicios sobre cuál es su riesgo. Por eso creo firmemente en el cribado universal, como he dicho antes. Creo que eso tiene sentido desde el punto de vista de la equidad sanitaria. Y cuando vengan personas nerviosas por la sensación de que se les está acusando de algo, tienes la opción de decirles: "No te estoy señalando. Es algo que preguntamos a todos los pacientes". Y se lo preguntas junto con cuáles son sus medicamentos y si beben alcohol. Y es una pregunta más que te haces. Y así puedes normalizarlo. Y creo que los pacientes suelen decir: "Me estás acusando de algo". Existe un estigma asociado al consumo de sustancias que no se aplica a muchas otras enfermedades. Y quieres evitar poner a la gente a la defensiva. Quieres que sea una conversación abierta en la que puedan compartir contigo.

Dr. Schneider: Sí, estoy totalmente de acuerdo, y creo que este es un punto de vista muy fuerte, que el cribado universal es realmente necesario, aunque sabemos que hay grupos de mayor riesgo, por ejemplo, las personas que son tal vez de 18 a 24 o de 24 a 30 con un mayor consumo de cannabis, por ejemplo, en este país. Sin embargo, existen estos grupos, por ejemplo, el grupo geriátrico, donde ves entrar a alguien que se parece a tu abuela y dices: "Bueno, es imposible que esta persona consuma cannabis u opiáceos". Y descubres que, de hecho, lo son. Y en muchos grupos existe el prejuicio inherente de que no consumirían sustancias, y descubres que sí lo hacen. Ese es realmente el objetivo del cribado universal y la recomendación de que todo el mundo se someta a él. Y lo que has dicho es cierto, la gente tiende a desanimarse, pero hay que normalizarlo, ya que es una parte normal de lo que hacemos para todos.

Dr. Sheffield: Así que, desde la perspectiva de un médico de familia, le planteo una pregunta: ¿a qué edad se empieza a hacer el cribado?

Dr. Schneider: Aunque parezca mentira, hay que empezar a examinar a los preadolescentes, porque los estudios de seguimiento de la población juvenil muestran que incluso en octavo curso y un poco antes los niños empiezan a consumir alcohol y cannabis, y también hay que examinarlos. Así que va desde ellos hasta los setenta y los ochenta, donde sabemos que las personas de ese grupo de edad consumen alcohol, consumen cannabis y, créanme, siguen consumiendo opiáceos desde una edad más temprana, o a veces incluso desde una edad más avanzada cuando han sido tratados con opiáceos para el dolor y entonces se les va de las manos. Así que no hay edad en la que no se deba realizar el cribado, excepto quizás en neonatos, pero en realidad es en todo el mundo.

Dr. Sheffield: Sí. Sí. Tuve una consulta que cubrí durante un tiempo haciendo terapia asistida con medicación y escuchando las historias de la gente, la mayoría de ellos empezaron a consumir opiáceos en el instituto o más jóvenes, así que sería bueno cogerlos pronto.

Dr. Schneider: Lo importante es la intervención temprana.

Dr. Sheffield: Y creo que lo siguiente que dirán los médicos de atención primaria después de que les digamos que van a someterse a un cribado y que tienen estas preguntas, es que creo que el siguiente escollo con el que se topa la gente es la desesperanza, la sensación de que el problema no es fácilmente tratable, de que la gente se lo está haciendo a sí misma, y eso es algo que espero que podamos abordar, inyectando algo de esperanza y ayudando a la gente a entender en qué pueden ser útiles estas intervenciones breves, qué tipo de herramientas existen para influir realmente en el peaje, supongo, del abuso de sustancias en la población.

Dr. Schneider: Bueno, podemos saltar directamente a eso. Es decir, no hay razón para el nihilismo terapéutico en ninguna de estas personas. Incluso si no te dedicas al tratamiento primario, existe el concepto de reducción de daños, aceptado desde hace muchos años y que creo que incluso los médicos de atención primaria pueden aplicar directamente: si la persona no va a dejar de fumar por completo, ¿qué puedo hacer para minimizar su riesgo? Y esto puede ser un montón de cosas. Por ejemplo, empezando por ofrecer naloxona a alguien que consume opiáceos, algo que ya se considera habitual. Y eso es una maniobra de preparación que salva vidas, por ejemplo, para las personas que se inyectan drogas. Es muy importante dar opciones para mantener relaciones sexuales seguras, preservativos o métodos anticonceptivos. Intercambio de agujas, no todo el mundo lo hace, por supuesto, pero está ahí fuera. La gente lo hace. Kits de prueba de fentanilo, de nuevo, muchos médicos no necesariamente ofrecen eso, pero usted puede dirigir a la gente a eso. Y estas son maniobras que salvan vidas y la gente no piensa necesariamente en eso. Pero dado que hoy en día el fentanilo se incorpora a casi todo y la gente no sabe que lo toma, se producen sobredosis repentinas. Así que cuando uno da un paso atrás y piensa: "Podría hacer esto y salvar vidas", y el número necesario para tratar es notablemente tan bajo para algunos de estos procedimientos y el tamaño del efecto es tan grande que es tan importante considerar la posibilidad de hacer algunas de estas cosas en el consultorio, o al menos derivarlas a personas que puedan hacerlo, que en cierto modo supera la idea de apostar por la abstinencia total y derivarlas a un centro de inmediato.

Dr. Sheffield: Así que lo que está diciendo es que un proveedor de atención primaria que recete naloxona podría salvar más vidas más rápidamente que recetar medicamentos para la diabetes o la hipertensión.

Dr. Schneider: Eso es cierto, y las proporciones son realmente asombrosas. El número necesario a tratar para salvar una vida cuando se trata de una medicación hipertensiva frente a la naloxona es muy diferente. La naloxona sale mucho más alta. Así que, algo a considerar.

Dr. Sheffield: Sí. Y creo que ese es el mensaje esperanzador. El mensaje esperanzador es que si lo detectas y lo detectas, tienes una intervención, tienes múltiples intervenciones y herramientas que realmente pueden tener un impacto. Y creo que a veces el sensacionalismo de los medios de comunicación sobre la muerte, puede abrumar a la gente y hacerla sentir desesperanzada. Y una cosa que espero que consigamos es dar esperanza a la gente, dar esperanza a los proveedores de que esto es algo que, si lo encuentras, puedes influir positivamente de verdad. Y eso es lo que quieren los proveedores y la práctica. Quieren ayudar a la gente.

Dr. Schneider: Absolutamente. Y creo que la gente realmente minimiza la idea de que una pequeña intervención, hemos estado hablando de esto una y otra vez, pueda tener un gran tamaño de efecto. Así que incluso alguien que bebe y dice: "Doc, no estoy realmente listo para dejar de beber en este momento", a decir, "¿Quién te lleva a casa?" "Bueno, yo conduzco a casa." "Bueno, ¿alguna vez has pensado en conseguir a alguien que te lleve a casa o Uber?" Hay un gran tamaño del efecto en términos de muertes por accidentes de tráfico y ese tipo de pequeñas intervenciones son muy importantes y algo que se puede hacer en la oficina muy fácilmente.

Dr. Sheffield: Oh, iba a preguntar sobre, ¿podemos tocar algunas de las otras formas de terapia para el uso de sustancias?

Dr. Schneider: Por supuesto.Así que podemos pasar a la terapia asistida con medicación. Así que hay varias formas principales de terapia asistida con medicación para el alcohol y los opiáceos en este momento. Así que para el alcohol, tenemos la naltrexona y la naltrexona inyectable, está la oral y la inyectable, el acamprosato. Disulfiram realmente ha caído en desgracia durante muchos años debido a las alteraciones metabólicas de la droga puede causar cuando la gente se enferma. Y curiosamente, si nos remontamos a la literatura, el disulfiram realmente no mostró un efecto positivo cuando se estudió por primera vez en la década de 1950 y en adelante. Así que hay un pequeño grupo de personas que son defensores del disulfiram, y me refiero a los pacientes, no a los médicos como resulta, que todavía creen que el medicamento funciona y para esas personas, eso es genial. Y he tenido gente así y que preferentemente quieren tomarlo y eso está bien, pero son realmente una minoría en estos días.

Dr. Schneider: Así que la naltrexona es realmente una medicación ambulatoria. No es necesario acudir a un centro para obtenerlo. Se puede dar en la oficina. Es fácil de administrar, incluida la forma inyectable. Funciona muy bien siempre que la gente se adhiera a él. Y no es difícil establecer un horario para que alguien vuelva a tomar la forma inyectable. El acamprosato, un poco más difícil de administrar a la gente, tiende a no ser tan fácil de tomar, por lo que no ha sido un fármaco número uno para los trastornos por consumo de alcohol, pero sigue ahí. Y luego, cuando pasamos a los trastornos por consumo de opiáceos, mucha gente no reconoce que la buprenorfina es algo que realmente se hace en el consultorio. Hablando de la buprenorfina y la metadona, estos son los dos fármacos más eficaces que tenemos en nuestro arsenal realmente apropiado trastorno de uso. El inconveniente de la metadona y de una droga excelente es que hay que estar asociado a la clínica de metadona, de las que hay un número limitado en la comunidad. Cuando estaba en la VA, era fácil tener acceso a una clínica de metadona. Teníamos uno allí mismo. Las principales VAs las tienen.

Dr. Schneider: Pero también hay escasez de ellos en la comunidad, donde a menudo son privados y no siempre tienen programas de tratamiento asociados, lo cual es muy importante. Tiene que haber un programa de tratamiento asociado a la dispensación de cualquiera de estos fármacos. La buprenorfina, se puede hacer fuera de la oficina, se puede hacer en un programa de tratamiento ambulatorio, lo que se llama un OBOT, usted puede hacer la inducción, como he mencionado, en la oficina. Medicación muy eficaz como la metadona. Ambos tienen una vida media prolongada, y ambos pueden utilizarse para el tratamiento del dolor, lo cual es un gran concepto. Los fármacos de larga duración, 30 horas, se pueden dividir en dosis BID o TID para evitar la hiperalgesia, que está cubierta cuando la gente toma opiáceos de acción más corta. Y eso es un punto fuerte. Y además de su capacidad para reducir la reincidencia de las personas que han estado entrando y saliendo del hospital muchas veces con desintoxicaciones de opiáceos, estos son agentes maravillosos para usar. Buprenorfina en forma oral o inyectable o formas inyectables de acción prolongada. Así que tenemos mucho en nuestro arsenal para tratar a estos pacientes.

Dr. Sheffield: Así que disponemos de excelentes herramientas para ayudar a las personas a disminuir o abandonar el consumo de opiáceos, técnicas de reducción de daños. Una de las barreras que veo para que más proveedores de atención primaria incorporen esto a su práctica son algunos de los prejuicios que tienen sobre las personas que consumen sustancias. Y oirás a los proveedores decir que no quieren traer a su consulta a más personas que consumen sustancias porque la gente se va a comportar mal y va a mentir. ¿Y cómo podemos hacer frente a ese prejuicio y ayudar a la gente a entender y pensar con más delicadeza sobre las personas que consumen sustancias?

Dr. Schneider: Bueno, Pam, esta es una idea errónea muy común, que estos pacientes parecen diferentes a ti y a mí. Y realmente no es exacto, que la gran mayoría de estos pacientes provienen de las filas de las personas que conocemos. Y muchos de ellos están trabajando, muchos de ellos tienen familias, y están luchando. Y en términos de tratarlos, pueden ser tratados en el consultorio muchas veces necesitan una estructura diferente de tratamiento en el sentido de que no se ven diferentes, no van a molestar al resto de la población, tienen una mayor incidencia de trastornos de salud mental coexistentes que necesitan ser tratados por separado. Pero tenemos cosas que pueden ayudar en su tratamiento. Podemos tener, como he dicho, informes de curas, PDMP para usar en el tratamiento para asegurarnos de que no están recibiendo sustancias... tratamiento más bien de otros médicos. Y tenemos análisis de orina a mano cuando los necesitamos. Tenemos pactos que firmamos con los pacientes para que sepan de antemano lo que vamos a hacer, cómo lo vamos a hacer y con qué tienen que comprometerse. Y cuando todo eso se establece correctamente con los pacientes, no hay razón para que el tratamiento no pueda avanzar adecuadamente con la mayoría de la gente. Si no va bien en ese nivel, entonces tenemos la idea de en qué nivel superior de atención deben estar para que el tratamiento vaya bien. Dicho esto, no hay razón para no intentarlo primero en un nivel de atención más bajo. Tuve un paciente, como te decía en privado, que trabajaba en una consulta médica, se trataba de una gran consulta de compensación de trabajadores, y tenía libre acceso a los opiáceos y se hizo dependiente de los opiáceos. Ingresó en nuestra clínica ambulatoria de opiáceos y posteriormente se le administró suboxona.

Dr. Sheffield: Y a través del tratamiento, su empleador fue muy generoso con él y le permitió mantener su trabajo, era el gerente de la clínica, y en su tratamiento con suboxona, perdió todos los antojos de opiáceos. Y tenía las llaves del armario de los opiáceos, lo que era muy interesante. Consiguió seguir adelante con pleno empleo en esa clínica. Trabajaba allí. Tenía una familia. Fue una de las muchas personas que tratamos a las que les fue de maravilla y que nunca tuvieron que pasar a un nivel superior de atención porque tenía este incentivo para conservar todo lo que tenía. Y esto demuestra que la gente puede hacerlo muy bien si se les incentiva, si tienen cosas que son importantes para ellos. No se trata de casos aislados. Eran casos muy comunes para nosotros.

Dr. Sheffield: Estupendo. Así que tenemos cribados sencillos, tenemos intervenciones breves que no tienen por qué resolver el problema y luego tenemos opciones para los proveedores de atención primaria que quieran hacer más por sus pacientes con la opción de prescribir terapia asistida con medicación.

Dr. Schneider: Absolutamente. ¿Algún comentario final? ¿Alguna idea?

Dr. Sheffield: Quiero asegurarme de que transmitimos un mensaje esperanzador. Sabemos que tenemos un gran problema entre manos, sabemos que como médicos hemos contribuido al problema con comportamientos de prescripción en el pasado. No es un problema que vayamos a arreglar de la noche a la mañana, pero con un progreso constante, con cribado, con intervenciones breves, con opciones terapéuticas, que realmente podemos hacer un impacto y algunas de las intervenciones que tenemos podrían ser algunas de las herramientas más impactantes que tenemos en nuestra práctica.

Dr. Schneider: Creo que tienes toda la razón. Y quiero poner una característica, que es que hemos ido completamente en la otra dirección y donde para los procedimientos, la gente ni siquiera dar dos o tres opiáceos a alguien después de haber tenido un procedimiento invasivo. Y no diré de quién se trata, está relacionado conmigo, pero tuvieron una intervención en el hombro, y se trata de un grupo ortopédico, y dijeron: "Ya no damos Vicodin". Y este fue un procedimiento bastante doloroso. Y ese no es el mensaje que hay que llevarse a casa, el mensaje que hay que llevarse a casa es que debemos seguir tratando el dolor, que debemos seguir confiando en la gente. La idea no es eliminar todos los opiáceos ni eliminar el tratamiento del dolor, sino tomar a las personas que realmente lo necesitan y tratarlas. Y creo que ha habido tanta prensa sobre "ten cuidado a quién prescribes, no prescribas nada", que nos hemos pasado un poco y tenemos que tener mucho cuidado con eso. La gente sigue necesitando tratamiento para el dolor, sólo que de una forma meditada.

Dr. Sheffield: Sí, estoy de acuerdo. Creo que el péndulo ha oscilado muy lejos y para los nuevos proveedores que salen de la práctica, es confuso porque, usted puede conseguir blanco y negro y se puede decir que estos medicamentos son malos, las personas que utilizan estos medicamentos son malas personas. Y nada es blanco o negro en la práctica médica. Y estoy de acuerdo. Creo que tenemos que tratar el dolor de forma eficaz, pero podemos seguir utilizando todas las herramientas de nuestra caja de herramientas sin causar daño.

Dr. Schneider: Sí, estoy de acuerdo. Bueno, gracias, Pam, por acompañarme. Esto ha sido realmente muy agradable e importante tema para repasar.

Dr. Sheffield: Gracias.