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¿Qué es la Norma de Transparencia en la Cobertura (TiC)?

La Disposición de Transparencia en la Cobertura es una normativa federal diseñada para que los consumidores puedan comprar y comparar costos entre varios proveedores antes de recibir cuidado, lo que ayuda a los consumidores a comprender mejor el costo del cuidado de salud.  

 

Este reglamento consta de dos (2) elementos: 1) los ficheros legibles por máquina y 2) una herramienta de comparación de precios basada en Internet. 

Archivo de lectura electrónica (MRF)

Archivo de lectura electrónica (MRF)

El archivo legible por máquina debe ajustarse a un formato no patentado y de estándares abiertos que sea independiente de la plataforma y se ponga a disposición del público sin restricciones.

 

Los ficheros legibles por máquina constan de una tarifa dentro de la red (tarifas de todos los artículos y servicios cubiertos entre el plan o el emisor y los proveedores dentro de la red) y un importe permitido (importes permitidos para proveedores fuera de la red y gastos facturados por éstos). 

 

El MRF no contiene datos sobre prestaciones ni información sanitaria personal de los afiliados.

 

Los Departamentos de Sanidad y Servicios Humanos, Trabajo y Hacienda prevén que terceros desarrolladores y otras entidades descarguen, procesen y recopilen estos datos, creando herramientas de transparencia de precios más avanzadas. Estos datos no están concebidos para uso de los afiliados ni de los consumidores. 

Preguntas frecuentes sobre los archivos de lectura electrónica

Los promotores de planes de autofinanciación son responsables del cumplimiento de la normativa. Aetna proporcionó una URL única (enlace) que el patrocinador del plan podía publicar en su sitio web. El MRF de Dentro de la Red y Cantidad Permitida se actualizará mensualmente.

 

No es necesario tomar ninguna medida para planes Aetna Funding Advantage para pequeñas empresas y planes totalmente asegurados. Aetna publicará los datos requeridos en Aetna.com.

Los patrocinadores de planes autofinanciados deben conservar los datos de MRF de acuerdo con su política de conservación de datos. En el caso de los patrocinadores de planes asegurados a todo riesgo, Aetna conservará los MRF de acuerdo con nuestra política de conservación de datos.

Ambas MRF contienen el nombre del plan del patrocinador del plan, el número de identificación del empleador (EIN), la entidad informadora que crea las MRF, los códigos de facturación, la descripción del código de facturación, el lugar de servicio de 2 dígitos de CMS, la identificación fiscal del proveedor (TIN) y el identificador nacional del proveedor (NPI).

 

Dentro de la red contendrá las tarifas negociadas para los servicios de artículos cubiertos y la fecha de finalización, si procede, de la tarifa para todos los proveedores participantes en el plan.

 

El Importe Permitido contendrá los importes permitidos y los cargos facturados de los proveedores no participantes (fuera de la red) al periodo histórico pertinente (90 días de historial de reclamaciones) del umbral de 20 reclamaciones debe aplicarse a nivel de código de facturación. 

Comparador de precios en Internet

La herramienta de comparación de precios por Internet permite a una persona recibir una estimación de su responsabilidad de reparto de costes para un artículo o servicio específico de un proveedor o proveedores específicos para 500 artículos y servicios cubiertos a partir del 1/1/23 y todos los artículos y servicios cubiertos a partir del 1/1/24.

Ley de Asignaciones Consolidadas

 

La Ley de Asignaciones Consolidadas (CAA) se estableció para proteger a los consumidores de los costos inesperados relacionados con la facturación del cuidado de salud aportando transparencia en torno a dichos costos.

 

La Ley contra Facturas Médicas Inesperadas (NSA) establece protecciones contra las facturas médicas inesperadas por la cobertura de servicios de emergencia, la cobertura de servicios que no son de emergencia prestados por proveedores fuera de la red en centros de la red, prohíbe la facturación de saldo, establece disposiciones especiales para los planes de salud con deducibles altos y aplica requisitos de revisión externa para los casos de facturación inesperada.

 

Más información sobre la Ley Sin Sorpresas

La Resolución Independiente de Disputas (IDR) es un proceso de arbitraje para resolver disputas sobre pagos admisibles a la NSA. Lo exige la NSA y establece un proceso de arbitraje por parte de una entidad externa que resolverá las disputas de pago elegibles entre ambulancias aéreas, servicios de emergencia o servicios médicos no urgentes prestados por un proveedor fuera de la red en un centro participante y los planes de salud.

 

Más información sobre la resolución independiente de litigios

El sistema de Aetna está configurado para aplicar el importe de pago cualificado (QPA) a las reclamaciones que cumplen los requisitos de la NSA. Las reclamaciones que aplican el QPA tienen determinados códigos de acción para indicar el pago. Esos códigos de acción se incluyen en nuestra lógica para identificar las reclamaciones apropiadas para cobrar la tasa por reclamación subvencionable por la NSA.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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