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Revisión concurrente

Determinar el nivel de cuidado y cobertura

 

Es posible que evaluemos la atención de su paciente mientras se encuentra en el hospital o recibe tratamiento ambulatorio. Nuestra meta es garantizar que la persona obtenga el nivel correcto de atención en el momento indicado y a un costo razonable. Una revisión concurrente también determina si, en el plan de la persona, se cubre el tratamiento que está en proceso de evaluación.

 

El proceso de revisión concurrente incluye lo siguiente:

 

  • recopilar información del equipo de atención sobre la enfermedad de la persona y su evolución;
  • determinar la cobertura según dicha información;
  • informar a todas las personas que participan en la atención del paciente sobre la determinación de cobertura;
  • identificar un plan de alta y continuidad de la atención en los primeros momentos de la internación;
  • evaluar ese plan durante la internación;
  • identificar posibles inquietudes sobre la calidad del cuidado y hechos relacionados con la seguridad del paciente, y remitirlos para que se realice una revisión adicional;
  • identificar a personas que puedan remitirse a nuestros programas cubiertos de cuidado brindado por especialistas, por ejemplo, de manejo de casos y control de enfermedades, de salud emocional y psicológica, National Medical Excellence Program® y de salud para la mujer, como el programa de maternidad Beginning Right® y el programa para la esterilidad.

La revisión concurrente se lleva a cabo por teléfono, por fax o en el mismo centro.

 

Para los efectos de esta política, “cobertura” significa la determinación de (i) si el tratamiento o el servicio en particular son beneficios cubierto conforme a los términos del plan de beneficios particular del miembro, o, (ii) cuando se requiere un proveedor para cumplir con los programas de manejo de utilización de Aetna, si el tratamiento o el servicio en particular es pagadero en virtud de los términos del acuerdo con el proveedor.

 

Si existen otros requisitos estatales que sean más rigurosos, pueden quedar sin efecto los requisitos de esta política.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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