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Periodontal Pocket Reduction Surgery (012)

Número: 012
Revisado

Tema: Periodontal Pocket Reduction Surgery

Fecha: August 28, 2019

Nota importante

En este boletín de políticas clínicas se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios o si son experimentales, están en investigación o son cosméticos. En Aetna, llegamos a estas conclusiones tras realizar una revisión de la información clínica disponible actualmente (que incluye los estudios de resultados clínicos en la bibliografía médica publicada y revisada por pares profesionales; el estado normativo de las tecnologías; pautas de salud pública basadas en pruebas y de agencias de investigación de la salud; pautas basadas en pruebas y en la postura de organizaciones profesionales de la salud líderes a nivel nacional; opiniones de médicos y dentistas que ejercen su profesión en las áreas clínicas pertinentes; y otros factores relevantes).

 En Aetna, no avalamos ni asumimos responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en este boletín. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en este boletín, incluida la mención de algún proveedor, producto, proceso o servicio específico por su nombre, marca comercial o fabricante, representan la opinión de Aetna al respecto y se expresa sin ninguna intención de difamar.

En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho. En los boletines de políticas clínicas se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado vigente en la fecha de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.

Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro.

Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. Con el plan de beneficios del miembro se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid. Puede encontrar la base de datos de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en el siguiente sitio web: http://www.cms.hhs.gov/center/coverage.asp.

Política

We consider these surgical procedures to be dental-in-nature (DIN) oral surgery. Los procedimientos quirúrgicos orales de naturaleza dental pueden estar cubiertos con el plan médico o con el plan dental.

Información general

Periodontitis presents as microbially‐associated, host‐mediated inflammation that results in loss of periodontal attachment.  Alveolar bone loss is a key secondary feature of periodontitis.

To prevent progression of the disease, initial treatment is directed toward:

  • Mejorar los cuidados en casa.
  • Reducir la placa o biocapa.
  • Controlar los factores localizados, como las restauraciones defectuosas.
  • Revisar la salud general, con consultas con proveedores médicos para modificar los medicamentos o el tratamiento dental según sea necesario.
  • Eliminar la acumulación de cálculos asociada (limadura de raíces para eliminar la placa y los cálculos de las bolsas periodontales y para alisar las raíces de los dientes y eliminar las toxinas bacterianas).

When scaling and root planing of the teeth cannot halt progression of the disease, it may be necessary to address these defects surgically. This can be accomplished via gingival flap surgery, osseous surgery or gingivectomy.

Gingival flap surgery is a procedure that is performed by reflecting a soft tissue flap; in the presence of moderate to deep probing depths, loss of attachment, need for increased access to the root surface and alveolar bone, or to determine the presence of hidden tooth defects. If root planing is needed, it is by definition considered to be part of the gingival flap surgery. Osseous recontouring is not accomplished in conjunction with this procedure.

Osseous surgery is a dentoalveolar surgical procedure that may be necessary for isolated defects of supporting bone or for more generalized bony defects that involve an entire quadrant. Un cuadrante se define como una de las cuatro secciones iguales en las que se pueden dividir los arcos dentales. Comienza en la línea media del arco y se extiende distalmente hasta el último diente.

Osseous surgery requires development of a full mucoperiosteal flap reflection of the gingiva (gums), underlying connective tissue and periosteum for access to the osseous defects and root surfaces of teeth. El procedimiento modifica el soporte óseo de los dientes al remodelar el proceso alveolar para lograr una forma más fisiológica, para lo que es necesario extraer el hueso de soporte (ostectomía) o el hueso que no sirve como soporte (osteoplastia).1

La cirugía ósea es uno de los procedimientos periodontales más frecuentes que se realizan para la corrección quirúrgica de anomalías óseas.

Gingivectomy is a pocket reduction surgery that is performed to eliminate suprabony pockets and/or create a hygienic gingival contour.  

The necessity of these surgical procedures will be determined by a detailed clinical examination, dental history review, medical history review, oral hygiene review, necessary diagnostic tests, consultations with other health care professionals, and diagnostic procedures such as radiographs and periodontal charting. 

Coverage is only available in dental plans that cover these specific periodontal services.  In those plans, the available benefit is limited to a total of one type of pocket reduction surgery per quadrant or tooth, in any 36 consecutive months. 

Dado que la cirugía ósea requiere un colgajo mucoperióstico completo y una extracción ósea, el procedimiento con láser (LANAP) no se considera una cirugía ósea. Cuando el procedimiento cumpla con las pautas clínicas establecidas en cuanto a la necesidad, se pagará el beneficio para el LANAP como si se tratara del procedimiento de limadura de raíces: D4341/D4342, limadura periodontal de raíces.1

Consulte el boletín de políticas clínicas n.° 13: injertos de reemplazo óseo.

Códigos1

D4210 - Gingivectomy or gingivoplasty - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

D4211 - Gingivectomy or gingivoplasty – one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

D4240 - Gingival flap procedure, including root planing - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

D4241 - Gingival flap procedure, including root planing – one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

D4260 - Osseous surgery (including elevation of a full thickness flap and closure) - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

D4261 - Osseous surgery (including elevation of a full thickness flap and closure) - one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

Fechas de revisión

Original: 22 de noviembre de 2005.
Actualizaciones: 28 de noviembre de 2007; 29 de diciembre de 2008; 21 de diciembre de 2009; 28 de febrero de 2011; 4 de diciembre de 2012; 13 de enero de 2014; 26 de enero de 2015; 17 de febrero de 2016; 21 de mayo de 2018.
Revisión: November 20, 2006; August 28, 2019

La política anterior se basa en el siguiente material de referencia:

1Asociación Dental Americana. CDT 2019. Dental Procedure Codes*.

2Academia Americana de Periodontología. “Parameter on chronic periodontitis with slight to moderate loss of periodontal support”. Journal of Periodontology. 2000; 71:853-855.

3Academia Americana de Periodontología. “Parameter on chronic periodontitis with advanced loss of periodontal support”. Journal of Periodontology. 2000; 71:856-858.

4Academia Americana de Periodontología. “Parameter on comprehensive periodontal examination”. Journal of Periodontology. 2000; 71:847-848.

* Copyright 2018. Asociación Dental Americana. Todos los derechos reservados.

Propiedad de Aetna. Todos los derechos reservados. En Aetna, elaboramos los boletines de políticas clínicas dentales para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes. Dichos boletines no constituyen una oferta de cobertura ni asesoramiento médico o dental. En este boletín de políticas clínicas dentales se incluye solo una descripción parcial y general de los beneficios del plan o programa, la cual no constituye un contrato. En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Los profesionales de la salud participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. Los profesionales de la salud tratantes son los únicos responsables del asesoramiento médico o dental y del tratamiento que brindan a los miembros. Este boletín de políticas clínicas podría ser actualizado y, por lo tanto, está sujeto a cambios.

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Con su plan de beneficios se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
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