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Sedación profunda/anestesia general y sedación intravenosa para cirugía oral y maxilofacial y para servicios dentales (016)

Número: 016
(Versión actualizada)

Tema: Sedación profunda/anestesia general y sedación intravenosa para cirugía oral y maxilofacial y para servicios dentales

Revisión:  13 de noviembre de 2017.

Nota importante

En este boletín de políticas clínicas se explica cómo determinamos si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Tomamos estas decisiones según una revisión de la información clínica actualmente disponible, que incluye lo siguiente:

  • Estudios de resultados clínicos en publicaciones médicas y odontológicas revisadas por pares profesionales
  • Estado normativo de la tecnología
  • Pautas basadas en pruebas de salud pública y agencias de investigación de la salud
  • Pautas basadas en pruebas y posiciones de las principales organizaciones nacionales de profesionales de la salud
  • Perspectivas de médicos y dentistas que ejercen en áreas clínicas pertinentes
  • Otros factores relevantes.

Nos reservamos expresamente el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos cualquier información adicional relevante.

Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares o de otro tipo. Los miembros y sus dentistas deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si se aplican exclusiones u otras limitaciones a los beneficios para este servicio o suministro. Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. El tipo de cobertura se determina con el plan de beneficios del miembro. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid.

Política:

Tenga en cuenta lo siguiente: Con Aetna se cubren la anestesia general o la sedación intravenosa médicamente necesarias para la cirugía oral y maxilofacial y para los servicios de tipo dental que se cubran con el plan médico. Con Aetna también se cubren la anestesia general o la sedación intravenosa junto con servicios dentales o de cirugía oral y maxilofacial que no se incluyen en el plan médico cuando se cumplen los criterios enumerados a continuación.

En Aetna consideramos que la anestesia general o la sedación intravenosa son médicamente necesarias para los servicios dentales o de cirugía oral y maxilofacial si se cumple con alguno de los siguientes criterios:

  1. El miembro es un niño de hasta 6 años de edad con una afección dental (como el síndrome del biberón) que requiere reparaciones de complejidad considerable (por ejemplo, varias restauraciones de amalgama o con resina compuesta, terapia pulpar, extracciones o cualquier combinación de lo detallado u otros procedimientos dentales).
  2. El miembro tiene afecciones físicas, intelectuales o problemas riesgosos de salud para los cuales no se puede anticipar que el tratamiento dental bajo anestesia local, con o sin técnicas y modalidades complementarias adicionales, tenga un resultado satisfactorio, pero sí se puede anticipar que bajo anestesia tendría un resultado mucho mejor. Estos son algunos ejemplos de dichas afecciones: retraso mental, parálisis cerebral, epilepsia, problemas cardíacos e hiperactividad (se deben comprobar con la documentación médica correspondiente).
  3. El miembro es un paciente que no colabora para nada, es miedoso, inmanejable, intranquilo o poco comunicativo. Tiene problemas dentales tan graves que el tratamiento no debe posponerse ni aplazarse, y no recibir tratamiento podría provocarle dolor dental o bucal, infección, pérdida de dientes o el empeoramiento de otro proceso patológico oral o dental.
  4. Miembros para quienes la anestesia local es ineficaz (por ejemplo, por una infección aguda, por variaciones anatómicas o por alergias).
  5. Miembros que tienen un traumatismo oral, facial o dental grave y prolongado para los cuales el tratamiento bajo anestesia local sería ineficaz o riesgoso.


Tenga en cuenta lo siguiente: En general, la cobertura de los servicios de anestesia o de sedación intravenosa que son médicamente necesarios está disponible solo en relación con los servicios subyacentes que se cubren con el plan de beneficios. Consulte su plan de beneficios para determinar si los servicios están cubiertos. Tenga en cuenta que las cirugías estéticas no están cubiertas con casi ningún plan de Aetna.

Información general:

De acuerdo con las pautas de la Academia Americana de Odontología Pediátrica, las indicaciones para la sedación profunda y la anestesia general en pacientes odontológicos pediátricos incluyen lo siguiente:

  1. Pacientes con ciertas afecciones físicas o mentales, o ciertos problemas de salud riesgosos.
  2. Pacientes que necesitan restauraciones dentales o cirugías para los cuales la anestesia local no es eficaz.
  3. Niño o adolescente que no colabora para nada, que es miedoso, inquieto o que opone resistencia física, que tiene necesidades odontológicas considerables, y no se anticipa que cuyo comportamiento mejore pronto.
  4. Pacientes que hayan sufrido traumatismos bucofaciales o dentales graves.
  5. Pacientes con necesidades dentales que de otra manera no recibirían atención dental integral.

Códigos1

D9222: sedación profunda/anestesia general (primeros 15 minutos).                                                                  D9223: sedación profunda/anestesia general (cada período de 15 minutos subsiguiente).                                D9239: sedación/analgesia moderada (consciente) intravenosa (primeros 15 minutos). 
D9243: sedación/analgesia moderada (consciente) intravenosa (cada período de 15 minutos subsiguiente).
D9248: sedación consciente moderada no intravenosa.

Códigos CPT/HCPCS/ICD-9*

Ver el boletín de políticas clínicas médicas
Anestesia general y sedación intravenosa para cirugía oral y maxilofacial, y servicios dentales
Número:  0124
para códigos de la CPT/códigos del HCPCS/códigos de la ICD-9

Lugar del servicio: Internación o entorno ambulatorio.

Fechas de revisión:

Política original: 31 de enero de 1999.
Actualizaciones: 9 de enero de 2009; 22 de febrero de 2010; 23 de mayo de 2011; 10 de septiembre de 2012; 5 de noviembre de 2013; 8 de diciembre de 2014; 17 de febrero de 2016; 13 de noviembre de 2017.
Fechas de revisión: 24 de enero de 2003, 13 de septiembre de 2004, 10 de agosto de 2007.

La política anterior se basa en el siguiente material de referencia:

1 American Dental Association. CDT 2017. Dental Procedure Codes**

2 Practice Management Information Corporation.ICD-9 CM Millennium Edition-2004. Los Angeles, CA, vol. 1 y 2: 170-491.

3 Academia Americana de Odontología Pediátrica. “General anesthesia”. Folleto para el paciente. Chicago, IL. AAPD, 2005. Consultado el 13 de noviembre de 2017.

4Academia Americana de Odontología Pediátrica. “Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia in pediatric dental patients”. Adoptado en 1985; revisado en mayo de 1998. “Guidelines” en AAPD Reference Manual 2004-2005. Chicago, IL: AAPD; 2004:74-80.

5Academia Americana de Odontología Pediátrica. “Policy statement on the use of deep sedation and general anesthesia in the pediatric dental office”. Adoptado en 1999, revisado en 2004. “Oral Health Policies” en AAPD Reference Manual 2004-2005. Chicago, IL. AAPD; 2004:50-51.

6Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD), Consejo de Asuntos Clínicos. “Policy on third-party reimbursement of medical fees related to sedation/general anesthesia”. Política original de mayo de 1989, revisada en mayo de 2003. “Oral Health Policies” en AAPD Reference Manual 2004-2005. Chicago, IL. AAPD; 2004:55-56.

7AAOMS: Parameters and Pathways: “Clinical Practice Guidelines for Oral and Maxillofacial Surgery” (AAOMS ParPath 01); versión 3.0; “Anesthesia in Outpatient Facilities”; páginas de ANE/1 a ANE/23; Copyright 2001 por la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales.

8Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales. “Position statement regarding anesthesia”. Adoptado en diciembre de 2002, Larry Nissen, DDS, presidente de la AAOMS 2002-2003.

9Asociación Dental Americana. “Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists”. Adoptado por la Cámara de Delegados de 2007 de la Asociación Dental Americana. Consultado el 1.º de diciembre de 2014.     

* Copyright 2012. Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados.

* Copyright 2016 Asociación Dental Americana. Todos los derechos reservados.

Propiedad de Aetna. Todos los derechos reservados. En Aetna, elaboramos los boletines de políticas clínicas dentales para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes. Dichos boletines no constituyen una oferta de cobertura ni asesoramiento médico o dental. En este boletín de políticas clínicas dentales se incluye solo una descripción parcial y general de los beneficios del plan o programa, la cual no constituye un contrato. En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Los profesionales de la salud participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. Los profesionales de la salud tratantes son los únicos responsables del asesoramiento médico o dental y del tratamiento que brindan a los miembros. Este boletín de políticas clínicas podría ser actualizado y, por lo tanto, está sujeto a cambios.

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Con su plan de beneficios se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
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