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Trastornos de la articulación temporomandibular (019)

Número:  019
(Versión actualizada)

Tema: Trastornos de la articulación temporomandibular

Revisión:  29 de de abril de, 2019

Nota importante

En este boletín de políticas clínicas se explica cómo determinamos si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Tomamos nuestras decisiones según una revisión de la información clínica actualmente disponible, que incluye lo siguiente:

  • Estudios de resultados clínicos en publicaciones médicas y odontológicas revisadas por pares profesionales
  • Estado normativo de la tecnología
  • Pautas basadas en pruebas de salud pública y agencias de investigación de la salud
  • Pautas basadas en pruebas y posiciones de las principales organizaciones nacionales de profesionales de la salud
  • Perspectivas de médicos y dentistas que ejercen en áreas clínicas pertinentes
  • Otros factores relevantes.

Nos reservamos expresamente el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos cualquier información adicional relevante.

Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares o de otro tipo. Los miembros y sus dentistas deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si se aplican exclusiones u otras limitaciones a los beneficios para este servicio o suministro. 

Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. El tipo de cobertura se determina con el plan de beneficios del miembro. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que nosotros consideramos médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid.

Ver el boletín de políticas clínicas médicas 0028

Fechas de revisión

Política original: 4 de noviembre de 2004.
Actualizaciones: 25 de de septiembre de del 2006; 5 de junio de, 2012; 26 de enero 2015; 17 de febrero 2016; 15 de marzo de, 2017. 29 de de abril de, 2019
Revisado: 26 de agosto de 2008; 16 de noviembre de 2009; 20 de enero de 2011; 23 de septiembre de 2013; 29 de septiembre de 2014.

Boletín Médico de la política clínica # 0028  

29 de de enero de, 2019, Este boletín de políticas clínicas se actualizó con otra codificación.

Copyright Aetna Inc. Todos los derechos reservados. En Aetna, elaboramos los boletines de políticas clínicas para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes. Dichos boletines no constituyen una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. En este boletín de políticas clínicas, que no constituye un contrato, se incluye solo una descripción parcial y general de los beneficios del plan o del programa. En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Los proveedores participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médico a los miembros. Este boletín de políticas clínicas podría ser actualizado y, por lo tanto, está sujeto a cambios.

 

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Con su plan de beneficios se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
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