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Ortodoncia médicamente necesaria relacionada con el beneficio dental pediátrico esencial en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (039)

Número: 039
(Versión actualizada)

Tema:Ortodoncia médicamente necesaria relacionada con el beneficio dental pediátrico esencial en la Ley de Cuidado de Salud Asequible

Fecha de revisión: 13 de noviembre de 2017

Nota importante

En este boletín de políticas clínicas se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios o si son experimentales, están en investigación o son cosméticos. En Aetna, llegamos a estas conclusiones tras realizar una revisión de la información clínica disponible actualmente (que incluye los estudios de resultados clínicos en la bibliografía médica publicada y revisada por pares profesionales; el estado normativo de las tecnologías; pautas de salud pública basadas en pruebas y de agencias de investigación de la salud; pautas basadas en pruebas y en la postura de organizaciones profesionales de la salud líderes a nivel nacional; opiniones de médicos y dentistas que ejercen su profesión en las áreas clínicas pertinentes; y otros factores relevantes).

 En Aetna, no avalamos ni asumimos responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en este boletín. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en este boletín, incluida la mención de algún proveedor, producto, proceso o servicio específico por su nombre, marca comercial o fabricante, representan la opinión de Aetna al respecto y se expresa sin ninguna intención de difamar.

En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho. En los boletines de políticas clínicas se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado vigente en la fecha de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.

Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si se aplican exclusiones u otros límites de beneficios al servicio o suministro en cuestión.

Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. Con el plan de beneficios del miembro se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid. 

Visitar la base de datos de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Política

Los servicios integrales de ortodoncia médicamente necesarios están cubiertos para los miembros con una maloclusión severa incapacitante relacionada con una enfermedad, por ejemplo:

  • Paladar hendido u otras malformaciones dentofaciales o craneofaciales congénitas que requieran una corrección quirúrgica reconstructiva y servicios de ortodoncia.
  • Trauma que involucre la cavidad oral y requiera tratamiento quirúrgico y servicios de ortodoncia.
  • Anomalía esquelética que involucre estructuras mandibulares o maxilares.

Para que se consideren médicamente necesarios (se requieren para tratar, corregir o mejorar un defecto médico o una afección), los servicios de ortodoncia deben ser una parte esencial de un plan de tratamiento general desarrollado a partir del trabajo conjunto entre el médico y el dentista.

Para que se determine la necesidad médica, debe presentarse documentación que respalde la maloclusión grave incapacitante y el estado de la afección médica. Se necesita una calificación del índice de Salzmann modificado de 42 puntos o más para reunir los requisitos y recibir cobertura. La documentación debe incluir un formulario de evaluación de Salzmann completo y un informe por escrito del médico tratante, del pediatra o del especialista médico calificado que trate la deformación o anomalía. Si corresponde, pueden incluirse notas sobre el progreso, fotografías y otra documentación de respaldo que se considere pertinente.

Los tratamientos de ortodoncia no responden a la definición de servicios médicamente necesarios si las afecciones dentales son de naturaleza principalmente cosmética o cuando la protección de la autoestima es la razón principal del tratamiento.

Información general

El 1.° de enero de 2014, se implementaron las partes principales de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Esta ley está incorporando beneficios obligatorios en todos los nuevos planes de salud. Aetna cuenta con la certificación de plan de salud calificado en varios estados. Como parte del proceso de certificación, Aetna deberá ofrecer los diez beneficios de salud esenciales obligatorios. Entre dichos beneficios, se encuentran los servicios dentales pediátricos, hasta los 19 años de edad. Guiados por los planes estatales de referencia, los planes médicos de Aetna con beneficios dentales pediátricos incorporados deberán ofrecer servicios de ortodoncia médicamente necesarios.

Registro de evaluación de maloclusiones incapacitantes: Índice de valoración de Salzmann e instrucciones

El registro de evaluación de Salzmann sirve para determinar si existe una maloclusión incapacitante y para evaluar la gravedad de acuerdo con los criterios y las ponderaciones (puntos) asignados. Los puntos se basan en valores de ortodoncia clínica analizados desde el punto de vista del efecto que produce la maloclusión en la salud, el funcionamiento y la estética dentales. La etiología, el diagnóstico, la planificación, la complejidad del tratamiento y el pronóstico no son factores de esta evaluación. A continuación, se incluyen el formulario y las instrucciones para la evaluación de Salzmann.

Índice de valoración de Salzmann

Posibles códigos de ortodoncia1*

D8010: Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición primaria
D8020: Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición de transición
D8030: Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición adolescente
D8040: Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición adulta
D8050: Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición primaria
D8060: Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición de transición
D8070: Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición de transición
D8080: Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición adolescente
D8090: Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición adulta

La política anterior se basa en el siguiente material de referencia:

  1. American Dental Association. CDT 2017 Dental Procedure Codes.*
  2. Agarwal, A. y Mathur, R. (2012) An Overview of Orthodontic Indices. World Journal of Dentistry, de enero a marzo. 3(1):77-86.
  3. Department of Health and Human Services. Patient Protection and Affordable Care Act; standards related to essential health benefits, actuarial value, and accreditation. Extraído de https://www.statereforum.org/sites/default/files/2012-28362_pi.pdf
  4. Salzmann, J. A. Handicapping malocclusion assessment to establish treatment priority. American Journal of Orthodontics, octubre de 1968. 54(10):749-65.

    Consulte otros boletines de políticas médicas de Aetna

* Copyright 2016. American Dental Association. Todos los derechos reservados.

Fechas de revisión

Política original: 23 de septiembre de 2013
Actualizaciones: 23 de julio de 2014, 25 de agosto de 2015, 20 de octubre de 2016, 13 de noviembre de 2017

Propiedad de Aetna Inc. Todos los derechos reservados. En Aetna, elaboramos los boletines de políticas clínicas para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes. Dichos boletines no constituyen una oferta de cobertura ni asesoramiento médico. En este boletín de políticas clínicas, que no constituye un contrato, se incluye solo una descripción parcial y general de los beneficios del plan o del programa. En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Los profesionales de la salud participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. Los profesionales de la salud tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento médico a los miembros.

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Con su plan de beneficios se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
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