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Evaluaciones complementarias para detectar cáncer bucal (045)

Número: 045

Revisado

Tema: Evaluaciones complementarias para detectar cáncer bucal

Revisión: 27 de noviembre de 2017

Nota importante

En este boletín de políticas clínicas se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios o si son experimentales, están en investigación o son cosméticos. En Aetna, llegamos a estas conclusiones tras realizar una revisión de la información clínica disponible actualmente (que incluye los estudios de resultados clínicos en la bibliografía médica publicada y revisada por pares profesionales; el estado normativo de las tecnologías; pautas de salud pública basadas en pruebas y de agencias de investigación de la salud; pautas basadas en pruebas y en la postura de organizaciones profesionales de la salud líderes a nivel nacional; opiniones de médicos y dentistas que ejercen su profesión en las áreas clínicas pertinentes; y otros factores relevantes).

 En Aetna, no avalamos ni asumimos responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en este boletín. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en este boletín, incluida la mención de algún proveedor, producto, proceso o servicio específico por su nombre, marca comercial o fabricante, representan la opinión de Aetna al respecto y se expresa sin ninguna intención de difamar.

En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho. En los boletines de políticas clínicas se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado vigente en la fecha de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.

Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si se aplican exclusiones u otros límites de beneficios al servicio o suministro en cuestión.

Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. Con el plan de beneficios del miembro se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid.

Visitar la base de datos de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  

Política

Aetna no cubre el uso de evaluaciones complementarias para detectar cáncer bucal.

Información general

El estándar clínico actual para el método más definitivo, preciso y confiable de diagnóstico de lesiones orales en la mucosa es la biopsia quirúrgica. 1

Algunos instrumentos y dispositivos se promocionan como un medio que permite a los pacientes identificar mejor lesiones orales cancerosas incipientes o precancerosas y, posiblemente, prevenir la enfermedad mediante una intervención temprana. Una de las técnicas incluye la quimioluminiscencia del tejido con una fuente luminosa. La tecnología ViziLite® (Zila, Inc.) es uno de esos dispositivos. Otros dispositivos o técnicas incluyen la biopsia por cepillado, VELscope® (LED Dental Inc.) y la prueba salival OraRisk®HPV (Oral DNA® Labs).  

Un comité de expertos convocado por el Consejo de Asuntos Científicos de la American Dental Association (ADA) estudió el uso de evaluaciones complementarias como una herramienta de clasificación para evaluar las lesiones, incluidos los trastornos potencialmente malignos, en la cavidad bucal. Un informe publicado en 2017, reafirma el informe de la ADA de 2010: “El comité de expertos concluyó que ninguna de las evaluaciones complementarias disponibles demostró ser una prueba de diagnóstico lo suficientemente precisa como para respaldar su uso habitual como herramienta de clasificación al evaluar lesiones en la cavidad bucal”. 2

El uso de técnicas de evaluación complementaria también podría retrasar el diagnóstico si los resultados son negativos. Por definición, una evaluación de detección no diagnostica y, por eso, la posibilidad de resultados falsos negativos y falsos positivos es preocupante.

Aetna considera que la biopsia quirúrgica es el método más definitivo, preciso y confiable para diagnosticar las lesiones orales en la mucosa. Aetna cubre las biopsias quirúrgicas.

Códigos4

D0431: Prueba de prediagnóstico complementaria que ayuda a detectar anomalías en la mucosa, incluidas las lesiones premalignas y malignas, no así los procedimientos de citología o biopsia


Fechas de entrada en vigor:

Política original: 22 de noviembre de 2005
Actualizaciones: 28 de noviembre de 2007, 4 de octubre de 2010, 11 de julio de 2011, 10 de septiembre de 2012, 5 de noviembre de 2013, 25 de agosto de 2015
Revisiones: 20 de noviembre de 2006, 13 de octubre de 2008, 24 de agosto de 2009, 28 de febrero de 2011, 23 de julio de 2014, 27 de noviembre de 2017

Consulte los boletines de políticas médicas de Aetna n.° 0686, n.° 0760 y n.° 0443.

La política anterior se basa en el siguiente material de referencia:

1Omar E. Current concepts and future of noninvasive procedures for diagnosing oral squamous cell carcinoma - a systematic review. Head & Face Medicine, 2015.11:6. Identificación de material digital: 10.1186/s13005-015-0063-z.

2Lingen, M.; y otros. Evidence-based clinical practice guideline for the evaluation of potentially malignant disorders in the oral cavity. The Journal of the American Dental Association, 2017. 148, 712-727. e10 Copyright 2017 American Dental Association. Todos los derechos reservados. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28958308.

3Mehrotra, R.; Singh, M.; Thomas, S.; Nair, P.; Pandya, S.; N Shakti Nigam N.; P Shukla P. A cross-sectional study evaluating chemiluminescence and autofluorescence in the detection of clinically innocuous precancerous and cancerous oral lesions. The Journal of the American Dental Association, 2010. Vol. 141, n.° 2, 151-156. Consultado el 23 de julio de 2017 en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20123872.

4 American Dental Association. CDT 2017 Dental Procedure Codes*.

5Sitio web de The Oral Cancer Foundation. Consultado el 23 de julio de 2017. http://www.oralcancerfoundation.org.

6Sitio web de Zila Pharmaceuticals. Consultado el 23 de julio de 2017. http://www.denmat.com.

7Oh, E. S.; Laskin, D. M. Efficacy of the ViziLite system in the identification of oral lesions. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 2007, 65:424-426. Consultado el 23 de julio de 2017.

8Brocklehurst, P.; Kujan, O.; Glenny, A. M.; Oliver, R.; Sloan, P.; Ogden, G.; Shepherd, S. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, edición 11, artículo n.° CD004150. Identificación de material digital: 10.1002/14651858.CD004150.pub3

9Rethman, M.; y otros. Evidence-based clinical recommendations regarding screening for oral squamous cell carcinomas. The Journal of the American Dental Association, 2010. 141, 509-520.

10Sitio web de Oral DNA®Labs. Consultado el 23 de julio de 2017. http://www.oraldna.com/oral-hpv-testing.html.

* Copyright 2016 American Dental Association. Todos los derechos reservados.

Propiedad de Aetna. Todos los derechos reservados. En Aetna, elaboramos los boletines de políticas clínicas dentales para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes. Dichos boletines no constituyen una oferta de cobertura ni asesoramiento médico o dental. En este boletín de políticas clínicas dentales se incluye solo una descripción parcial y general de los beneficios del plan o programa, la cual no constituye un contrato. En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Los profesionales de la salud participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. Los profesionales de la salud tratantes son los únicos responsables del asesoramiento médico o dental y del tratamiento que brindan a los miembros. Este boletín de políticas clínicas podría ser actualizado y, por lo tanto, está sujeto a cambios.

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Con su plan de beneficios se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
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