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Temporomandibular Joint Dysfunction – Non-invasive Physical Therapies Policy (046)

Número: 046
Incorporaciones

Tema: Temporomandibular joint dysfunction – non-invasive physical therapies

Revisión:  October 1, 2018

Nota importante

En este boletín de políticas clínicas se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios o si son experimentales, están en investigación o son cosméticos. En Aetna, llegamos a estas conclusiones tras realizar una revisión de la información clínica disponible actualmente (que incluye los estudios de resultados clínicos en la bibliografía médica publicada y revisada por pares profesionales; el estado normativo de las tecnologías; pautas de salud pública basadas en pruebas y de agencias de investigación de la salud; pautas basadas en pruebas y en la postura de organizaciones profesionales de la salud líderes a nivel nacional; opiniones de médicos y dentistas que ejercen su profesión en las áreas clínicas pertinentes; y otros factores relevantes).

 En Aetna, no avalamos ni asumimos responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en este boletín. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en este boletín, incluida la mención de algún proveedor, producto, proceso o servicio específico por su nombre, marca comercial o fabricante, representan la opinión de Aetna al respecto y se expresa sin ninguna intención de difamar.

En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho. En los boletines de políticas clínicas se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado vigente en la fecha de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.

Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si se aplican exclusiones u otros límites de beneficios al servicio o suministro en cuestión.

Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. Con el plan de beneficios del miembro se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid.

Visitar la base de datos de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  

Política


Aetna considera la terapia física (PT) médicamente necesario cuando prescrito por un médico, calificado para prescribir terapia física de acuerdo con la ley del estado, con el fin de mejorar de manera significativa, desarrollar o restaurar las funciones físicas perdidos o deteriorados, como resultado de una enfermedad, lesión o procedimiento quirúrgico , y se cumplen los siguientes criterios:

·         The member’s participating dentist has determined that the member’s condition can improve significantly based on physical measures (for example, active range of motion (AROM), strength, function or subjective report of pain level) within one month of the date that therapy begins and/or the therapy services proposed must be necessary for the establishment of a safe and effective maintenance program that will be performed by the member without ongoing skilled therapy services. These services must be proposed for the treatment of a specific illness or injury.

·         The PT services are intended to cover only episodes of therapy for situations where there must be a reasonable expectation that a member’s condition will improve significantly in a reasonable and generally predictable period of time.

· Los servicios de PT deben ser ordenados por un dentista y realizados por un dentista debidamente autorizado y certificado o si, proveedor de PT aplicable. Todos los servicios proporcionados deben estar dentro del ámbito de aplicación de la práctica para el proveedor en su / su jurisdicción con licencia donde se prestan los servicios.

·         The services provided must be of the complexity and nature to require that they are performed by a licensed dentist, professional therapist or provided under their direct supervision by a licensed ancillary person as permitted under state laws. As dentists are not licensed as physical therapists, they may not directly supervise physical therapy assistants.


·         PT must be provided in accordance with an ongoing, written plan of care that is reviewed with and approved by the treating dentist in accordance with applicable state laws and regulations. The PT plan of care should be of such sufficient detail and include appropriate objective and subjective data to demonstrate the medical necessity of the proposed treatment.

Physical therapy in asymptomatic persons or in persons without an identifiable clinical TMJ condition is considered not medically necessary. Physical therapy in persons whose condition is neither regressing nor improving is considered not medically necessary. Once therapeutic benefit has been achieved, or a home exercise and diet program could be used for further gains, continuing supervised physical therapy is not considered medically necessary.

La cobertura sólo está disponible en los planes dentales que cubren los servicios de la ATM.  En estos planes, el beneficio de terapia física disponible se define por las sesiones de tratamiento 25 cubiertos por año.

Claim submission requirements:

Physical therapy should be provided in accordance with an ongoing, written plan of care. The written plan of care will determine the medical necessity of treatment and must include:

·         The diagnosis along with the date of onset or exacerbation of the disorder/diagnosis

·         A reasonable estimate of when the goals will be reached

·         Long-term and short-term goals that are specific, quantitative and objective

·         Physical therapy evaluation

·         The frequency and duration of treatment

·         The specific treatment techniques and/or exercises to be used in treatment


·         Signatures of the patient's attending dentist and physical therapist if applicable

The plan of care should be ongoing, (for example, updated as the patient's condition changes), and treatment should demonstrate reasonable expectation of improvement as defined below:

·         Physical therapy services are considered medically necessary only if there is a reasonable expectation that physical therapy will achieve measurable improvement in the patient's condition in a reasonable and predictable period of time.

·         The patient should be reevaluated regularly (at least monthly), and there should be documentation of progress made toward the goals of physical therapy.

·         The treatment goals and subsequent documentation of treatment results should specifically demonstrate that physical therapy services are contributing to such improvement.

Códigos1

D9130 - temporomandibular joint dysfunction – non-invasive physical therapies* Effective January 1, 2019

 

Review Dates

Política original: October 1, 2018

 

La política anterior se basa en el siguiente material de referencia:

1Asociación Dental Americana. CDT 2019:  

2Aetna Medical CPB 0325 – Physical Therapy  

 

* Copyright 2018. Asociación Dental Americana. Todos los derechos reservados.

 

Propiedad de Aetna. Todos los derechos reservados. En Aetna, elaboramos los boletines de políticas clínicas dentales para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes. Dichos boletines no constituyen una oferta de cobertura ni asesoramiento médico o dental. En este boletín de políticas clínicas dentales se incluye solo una descripción parcial y general de los beneficios del plan o programa, la cual no constituye un contrato. En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Los profesionales de la salud participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. Los profesionales de la salud tratantes son los únicos responsables del asesoramiento médico o dental y del tratamiento que brindan a los miembros. Este boletín de políticas clínicas podría ser actualizado y, por lo tanto, está sujeto a cambios.

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Con su plan de beneficios se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
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