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Infiltration of Sustained Release Therapeutic Drug Policy (047)

Número: 047
Incorporaciones

Tema: Infiltration of sustained release therapeutic drug 

Revisión:  October 1, 2018

Nota importante

En este boletín de políticas clínicas se detalla la determinación de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios o si son experimentales, están en investigación o son cosméticos. En Aetna, llegamos a estas conclusiones tras realizar una revisión de la información clínica disponible actualmente (que incluye los estudios de resultados clínicos en la bibliografía médica publicada y revisada por pares profesionales; el estado normativo de las tecnologías; pautas de salud pública basadas en pruebas y de agencias de investigación de la salud; pautas basadas en pruebas y en la postura de organizaciones profesionales de la salud líderes a nivel nacional; opiniones de médicos y dentistas que ejercen su profesión en las áreas clínicas pertinentes; y otros factores relevantes).

 En Aetna, no avalamos ni asumimos responsabilidad alguna en relación con el contenido de la información externa citada o a la que se hace referencia en este boletín. La exposición, el análisis, las conclusiones y las posturas reflejados en este boletín, incluida la mención de algún proveedor, producto, proceso o servicio específico por su nombre, marca comercial o fabricante, representan la opinión de Aetna al respecto y se expresa sin ninguna intención de difamar.

En Aetna, nos reservamos el derecho de revisar estas conclusiones a medida que la información clínica se modifica y aceptamos todo tipo de información adicional relevante, incluso las correcciones de errores de hecho. En los boletines de políticas clínicas se hace mención de grupos de códigos estándares que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) para agilizar las funciones de búsqueda y facilitar la facturación y el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y revisados se agregan a los boletines de políticas clínicas a medida que se actualizan. En el momento de la facturación, debe usar el código más apropiado vigente en la fecha de la presentación. Deben evitarse los códigos no registrados, no especificados o no publicados.

Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si se aplican exclusiones u otros límites de beneficios al servicio o suministro en cuestión.

Aunque se hubiera determinado que un servicio o suministro específico fuera médicamente necesario, eso no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (por ejemplo, no quiere decir que en Aetna vayamos a pagarlo) para un miembro en particular. Con el plan de beneficios del miembro se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, ciertos requisitos legales propios de determinado estado, del gobierno federal o de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid podrían exigir que se brinde cobertura a los miembros de Medicare y Medicaid.

Visitar la base de datos de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid  

Política

Aetna considers the injection of a sustained release analgesic drug into one or more surgical sites to be appropriate for long-acting post-operative pain management in patients who undergo the extraction of impacted third molars. Coverage may be available for this procedure under either the medical or the dental plan, depending on which plan covers the extraction of impacted third molars.

Información general

Opioid abuse has reached epidemic proportions in the United States and often begins with a prescription for a pain medication.1 Dentists are among the leading prescribers of opioid analgesics, and surgical tooth extraction is one of the most frequently performed dental procedures requiring pain control. Surveys suggest that dental practitioners commonly prescribe opioids following this surgical procedure.1 For patients aged 10 to 19 years, dentists are the main prescribers of opioids. 2

In a study of dentist opioid prescribing from 2010-20153, oral and maxillofacial surgery accounted for 59% of all procedures performed during a surgical dental visit at which dentists prescribed opioids, and the highest increase in opioid prescribing was among 11- through 18-year-old patients. Other categories of procedures associated with moderate to severe post-op dental pain accounted for a far less significant portion of visits at which dentists prescribed opioids, at 6% and 4% for endodontics and periodontics, respectively.3

Regarding potential opioid abuse, when an opioid prescription is filled after impacted third molar extraction, it has been found to be associated with higher odds of continued opioid use among patients who had little or no previous experience taking opioid analgesics.4

Aetna continues to advance initiatives to responsibly minimize the prescribing of opioids.  One such initiative is to offer coverage for the long-lasting, non-opioid alternative, EXPAREL (sustained release bupivacaine liposome injectable suspension) when used by an oral surgeon in conjunction with extraction of impacted third molars. Studies indicate that when used with impacted third molar surgery, EXPAREL delivers postsurgical pain relief for 2-3 days following surgery, when pain typically occurs.5

EXPAREL is expected to play a meaningful role in helping achieve Aetna’s goal of reducing unnecessary opioid prescriptions by 50% by 2022. The goal of providing coverage for this medication is that oral surgeons who use this sustained release therapeutic drug will reduce the number of opioid tablets or the number of opioid prescriptions they prescribe for impacted wisdom tooth extractions by 50% or more.   

Códigos6

D7220 – Removal of impacted tooth – soft tissue
D7230 – Removal of impacted tooth – partially bony
D7240 – Removal of impacted tooth – completely bony
D7241 – Removal of impacted tooth – completely bony, with unusual surgical complications
D7251 - Coronectomy intentional partial tooth removal
D9613 - Infiltration of sustained release therapeutic drug – single or multiple sites* Effective January 1, 2019

Review dates

Política original: October 1, 2018

La política anterior se basa en el siguiente material de referencia:

1Mutlu I, Abubaker  AO, Laskin  DM.  Narcotic prescribing habits and other methods of pain control by oral and maxillofacial surgeons after impacted third molar removal.  J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71(9):1500-1503.

2Volkow ND, McLellan TA, Cotto JH, Karithanom M, Weiss SRB. Characteristics of Opioid Prescriptions in 2009. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2011;305(13):1299-1301. doi:10.1001/jama.2011.401.

3Opioid prescribing practices from 2010 through 2015 among dentists in the United States. Gupta, Niodita et al. The Journal of the American Dental Association, Volume 149, Issue 4, 237 - 245.e6 https://jada.ada.org/article/S0002-8177(18)30009-6/fulltext

4Harbaugh CM, Nalliah RP, Hu HM, Englesbe MJ, Waljee JF, Brummett CM. Persistent Opioid Use After Wisdom Tooth Extraction. JAMA. 2018;320(5):504–506. doi:10.1001/jama.2018.9023

5Pacira Pharmaceuticals https://www.exparel.com/hcp/index

6Asociación Dental Americana. CDT 2019 Dental Procedure Codes.*

* Copyright 2018. Asociación Dental Americana. Todos los derechos reservados.

 

Propiedad de Aetna. Todos los derechos reservados. En Aetna, elaboramos los boletines de políticas clínicas dentales para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes. Dichos boletines no constituyen una oferta de cobertura ni asesoramiento médico o dental. En este boletín de políticas clínicas dentales se incluye solo una descripción parcial y general de los beneficios del plan o programa, la cual no constituye un contrato. En Aetna, no se proporcionan servicios de atención de salud y, consecuentemente, no se puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Los profesionales de la salud participantes son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus filiales. Los profesionales de la salud tratantes son los únicos responsables del asesoramiento médico o dental y del tratamiento que brindan a los miembros. Este boletín de políticas clínicas podría ser actualizado y, por lo tanto, está sujeto a cambios.

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Boletines de políticas clínicas

Al hacer clic en “Acepto”, reconozco y acepto lo siguiente:

  • Los boletines de políticas clínicas (CPB) dentales de Aetna se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes y no constituyen asesoramiento dental. Los proveedores tratantes son los únicos responsables de brindar asesoramiento y tratamiento dental a los miembros. Los miembros deben analizar con el proveedor a cargo del tratamiento los boletines de políticas clínicas dentales (DCPB) relacionados con la cobertura o con enfermedad que padecen.
  • Los boletines de políticas clínicas dentales se elaboran para brindar asistencia en la administración de los beneficios de los planes, pero no constituyen una descripción de los beneficios del plan. A partir de un análisis de la información clínica disponible, en los boletines de políticas clínicas dentales se detalla la determinación actual de Aetna con respecto a si ciertos servicios o suministros son médicamente necesarios. Para cada plan de beneficios se define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros tipos de límites. Los miembros y sus proveedores deben consultar el plan de beneficios del miembro para determinar si corresponden exclusiones u otros límites de beneficios a este servicio o suministro. El hecho de que en Aetna se haya determinado que un servicio o un suministro en particular es médicamente necesario no representa ni garantiza que el servicio o suministro esté cubierto (es decir, que en Aetna vayamos a pagarlo). Con su plan de beneficios se determina el tipo de cobertura. En algunos planes, no se incluye la cobertura de servicios o suministros que en Aetna se consideran médicamente necesarios. En caso de discrepancias entre esta política y el plan de beneficios de un miembro, prevalecerá el plan de beneficios. Además, la cobertura puede ser obligatoria según los requisitos legales correspondientes de un estado o del gobierno federal.
  • Tenga en cuenta que los boletines de políticas clínicas dentales se actualizan regularmente y, por ello, están sujetos a cambios.
  • Debido a que los boletines de políticas clínicas dentales pueden contener términos muy técnicos, ya que están diseñados para que el personal profesional los consulte cuando debe tomar determinaciones clínicas en relación con las decisiones de cobertura, los miembros deben revisar estos boletines con sus proveedores para poder entender claramente nuestras políticas.
  • Para algunos planes, si hay más de un servicio para tratar la enfermedad dental de una persona cubierta, en Aetna podríamos decidir autorizar la cobertura solamente para el servicio cubierto menos costoso, siempre y cuando se cumplan determinados criterios.
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