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Revisión retrospectiva

La revisión retrospectiva es el proceso de determinar la cobertura luego de que se haya brindado el tratamiento. Estas evaluaciones comprenden lo siguiente:

 

  • la confirmación de la elegibilidad del miembro y la disponibilidad de los beneficios;
  • el análisis de los datos de atención del paciente para respaldar el proceso de determinación de cobertura;
  • la recepción de documentación clínica complementaria presentada por proveedores con la solicitud de pago.

La revisión retrospectiva está disponible en estos casos:

 

  • cuando los requisitos de precertificación o notificación se cumplieron en el momento en que se brindó el servicio, pero las fechas de servicio no coinciden con el reclamo presentado;
  • cuando Aetna pasa de ser pagador secundario a ser pagador primario en el momento de la adjudicación de reclamos de internación.

La revisión retrospectiva no está disponible cuando los reclamos corresponden a lo siguiente:

 

  • servicios de internación o ambulatorios electivos incluidos en la Lista de precertificación de proveedores participantes de Aetna o en la Lista de precertificación de servicios de salud del comportamiento de Aetna para los cuales no se obtuvo precertificación antes de brindar el servicio;
  • servicios de internación de emergencia incluidos en las listas de precertificación mencionadas anteriormente para los que no se cumplieron los requisitos de notificación (se requiere notificar las admisiones en el plazo de un día hábil a partir de la fecha de admisión);
  • servicios no incluidos en una lista de precertificación;
  • servicios que no requieren precertificación conforme a los términos del plan del miembro.

Buscar listas de precertificación

El proceso de revisión retrospectiva incluye lo siguiente:

 

  • la identificación de miembros y su remisión, si corresponde, a programas de especialidad cubiertos, por ejemplo, de manejo de casos y manejo de enfermedades Aetna Health ConnectionsSM, de salud emocional y psicológica, el National Medical Excellence Program® y de salud para la mujer, como el programa de maternidad Beginning Right® y el programa de esterilidad;
  • la identificación y la remisión de posibles problemas de calidad o utilización para su seguimiento;
  • la identificación, la remisión y la revisión (según corresponda) de hechos relacionados con la seguridad del paciente.

La revisión retrospectiva no incluye una determinación sobre el nivel de beneficios preferidos o dentro de la red para servicios programados o de rutina brindados por un proveedor no participante.

 

Nota: Si existen otros requisitos estatales que sean más rigurosos, pueden quedar sin efecto los requisitos de estas políticas.

Avisos legales 

“Aetna” es el nombre comercial que se utiliza en los productos y servicios ofrecidos por una o más de las compañías del grupo Aetna, entre las que se incluyen Aetna Life Insurance Company y sus filiales (denominadas “Aetna”).

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.

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