Apelaciones de los proveedores

Arizona (AZ)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

1 año

California (CA) HMO

Todos los proveedores participantes y no participantes -, cuando la solicitud se refiere a un miembro de HMO y la fecha del servicio está en / después de 1/1/04

365 días

California (CA) Tradicional

Todos los proveedores, participantes y no participantes, cuando la solicitud esté relacionada a un miembro tradicional y la apelación se reciba a partir del 6/29/09

180 días

Colorado (CO)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

12 meses

Florida (FL)

Todos los médicos o asistentes médicos con licencia participantes o no participantes (o profesionales con licencia de acuerdo con el capítulo 458 del estatuto de Florida), médicos osteópatas, quiroprácticos, podólogos o dentistas

12 meses (no se aplica a los centros)

Georgia (GA)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

24 meses a partir de la fecha de servicio o de alta

Indiana (IN)

Todos los proveedores, participantes y no participantes, vigente para reclamos pagados a partir del 7/1/06

2 años (a partir de la fecha de pago del reclamo)

Kentucky (KY)

Únicamente proveedores participantes

2 años

Maryland (MD)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

365 días

Nueva Jersey (NJ)

Todos los proveedores de tratar completamente asegurados, NJ contrajo miembros y presentar su controversia mediante la "Solicitud proveedor de atención médica para apelar un Formulario de Determinación de reclamaciones" serán elegibles para su revisión por el Programa de Nueva Jersey por las reivindicaciones independientes Pago Arbitraje (PICPA).

90 días calendario a partir de la notificación de la determinación de reclamos en conflicto

Nueva Jersey (NJ)

Ningún proveedor de atención de salud que trate a miembros de NJ completamente asegurados puede solicitar reembolso de un pagador o una persona con cobertura por el pago insuficiente de un reclamo luego de los 18 meses posteriores a la fecha en la que se realizó el primer pago del reclamo. Luego de 90 días calendario a partir de la notificación de la determinación de reclamos en conflicto, el proveedor no será elegible para el Programa de Arbitraje Independiente para el Pago de Reclamos de Nueva Jersey (ver arriba).

18 meses a partir de la fecha en la que se realizó el primer pago del reclamo

Carolina del Norte (NC)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

2 años posteriores al pago original del reclamo

Ohio (OH)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

2 años

Oklahoma (OK)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

2 años

Oregón (OR)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

18 meses a partir del rechazo del reclamo o de la fecha de pago, con solicitud escrita (o 30 meses si hay problemas con la coordinación de beneficios)

Rhode Island (RI)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

18 meses.

En situaciones en que una reclamación fue denegada por no haber sido presentada fuera de plazo, el proveedor tiene 180 días naturales a partir de la fecha de la negación se recibió de otro transportista, siempre y cuando la reclamación se presentó dentro de los 180 días naturales siguientes a la fecha de servicio a la otra compañía.

Tennessee (TN)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

15 meses

Utah (UT)

Todos los proveedores participantes y no participantes -

24 meses si el pago indebido ocurrió por un error de coordinación de beneficios.

36 meses si el pago indebido ocurrió por una recuperación por parte de Medicaid, Medicare, el Programa de Seguro de Salud para Niños o cualquier otro programa de atención de salud estatal o federal.

12 meses si el pago indebido ocurrió por cualquier otra razón.

Washington (WA)

Todos los proveedores, participantes y no participantes, a partir del 1/1/06

24 meses a partir del rechazo del reclamo o de la fecha de pago, con solicitud escrita (o 30 meses si hay problemas con la coordinación de beneficios)

Texas (TX)

Todos los proveedores de los proveedores participantes y no participantes que se pagan en forma de participar (los ejemplos incluyen una situación de emergencia, un problema de la insuficiencia de la red, un proveedor no participante que está aprobado previamente por Aetna o un médico basado en el hospital, que es un proveedor no participante, pero proporciona servicios a un participante instalaciones)

4 años para las reclamaciones y cuestiones que no son de reclamaciones - (quejas se manejan como recursos en TX)

TAC 21.2809

De acuerdo con la ley de Texas, un proveedor preferido que recibió un pago insuficiente en relación con una auditoría debe notificar a Aetna dentro de los 270 días posteriores para reunir los requisitos para recibir una multa por el monto insuficiente.

NOTA:  No se aplicará ninguna penalización si Aetna paga el saldo adeudado el trigésimo día o antes (incluidos los días de retraso) desde de la fecha en que el proveedor nos notifica del pago incompleto.