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Apelaciones de los proveedores

Proceso de disputa y apelación:
Excepciones estatales a la norma de presentación

Para los casos sin excepción más abajo, corresponde el criterio de presentación de disputas de 180 días de Aetna. Las siguientes excepciones corresponden a solicitudes relacionadas únicamente a miembros que tienen la cobertura de un plan que los asegura completamente.

Excepción estatal de tiempo permitido para presentar una disputa inicial de pago de reclamos

Estado ¿Para quién corresponde la excepción?
Tiempo permitido para presentar una disputa inicial de pago de reclamos
Arizona (AZ) Todos los proveedores, participantes y no participantes 1 año
California (CA) HMO Todos los proveedores, participantes y no participantes, cuando la solicitud esté relacionada a un miembro de HMO y la fecha de servicio sea a partir del 1/1/4 365 días
California (CA) Tradicional Todos los proveedores, participantes y no participantes, cuando la solicitud esté relacionada a un miembro tradicional y la apelación se reciba a partir del 6/29/09 180 días
Colorado (CO) Todos los proveedores, participantes y no participantes 12 meses
Florida (FL) Todos los médicos o asistentes médicos con licencia participantes o no participantes (o profesionales con licencia de acuerdo con el capítulo 458 del estatuto de Florida), médicos osteópatas, quiroprácticos, podólogos o dentistas 12 meses (no se aplica a los centros)
Georgia (GA) Todos los proveedores, participantes y no participantes 24 meses a partir de la fecha de servicio o de alta
Indiana (IN) Todos los proveedores, participantes y no participantes, vigente para reclamos pagados a partir del 7/1/06 2 años (a partir de la fecha de pago del reclamo)
Kentucky (KY) Únicamente proveedores participantes 2 años
Maryland (MD) Todos los proveedores, participantes y no participantes 365 días
Nueva Jersey (NJ) Todos los proveedores que traten a miembros de NJ con una cobertura total y que presenten su disputa usando el formulario de determinación “Solicitud de apelación y reclamo para proveedores de atención de salud” cumplirán con los requisitos para una revisión del Programa de Arbitraje Independiente para el Pago de Reclamos de Nueva Jersey (Program for Independent Claims Payment Arbitration, PICPA). 90 días calendario a partir de la notificación de la determinación de reclamos en conflicto
Nueva Jersey (NJ)

 

Ningún proveedor de atención de salud que trate a miembros de NJ completamente asegurados puede solicitar reembolso de un pagador o una persona con cobertura por el pago insuficiente de un reclamo luego de los 18 meses posteriores a la fecha en la que se realizó el primer pago del reclamo. Luego de 90 días calendario a partir de la notificación de la determinación de reclamos en conflicto, el proveedor no será elegible para el Programa de Arbitraje Independiente para el Pago de Reclamos de Nueva Jersey (ver arriba).

 

18 meses a partir de la fecha en la que se realizó el primer pago del reclamo

Carolina del Norte (NC) Todos los proveedores, participantes y no participantes 2 años posteriores al pago original del reclamo
Ohio (OH) Todos los proveedores, participantes y no participantes 2 años
Oklahoma (OK) Todos los proveedores, participantes y no participantes 2 años
Oregón (OR) Todos los proveedores, participantes y no participantes 18 meses a partir del rechazo del reclamo o de la fecha de pago, con solicitud escrita (o 30 meses si hay problemas con la coordinación de beneficios)
Rhode Island (RI) Todos los proveedores, participantes y no participantes 18 meses
En situaciones en las que el reclamo se ha rechazado por no haber sido presentado en tiempo y forma, el proveedor tiene 180 días calendario a partir de la fecha de recepción del rechazo por parte de otra compañía de seguros, siempre y cuando el reclamo haya sido enviado a la otra compañía de seguros dentro de los 180 días posteriores a la fecha de servicio.
Tennessee (TN) Todos los proveedores, participantes y no participantes 18 meses
Utah (UT) Todos los proveedores, participantes y no participantes

24 meses si el pago indebido ocurrió por un error de coordinación de beneficios.

36 meses si el pago indebido ocurrió por una recuperación por parte de Medicaid, Medicare, el Programa de Seguro de Salud para Niños o cualquier otro programa de atención de salud estatal o federal.

12 meses si el pago indebido ocurrió por cualquier otra razón.

Washington (WA) Todos los proveedores, participantes y no participantes, a partir del 1/1/06 24 meses a partir del rechazo del reclamo o de la fecha de pago, con solicitud escrita (o 30 meses si hay problemas con la coordinación de beneficios)

Excepción estatal de tiempo permitido para presentar o continuar con una disputa

Estado ¿Para quién corresponde la excepción?
Tiempo permitido para presentar y continuar con una disputa
Texas (TX) Todos los proveedores participantes y no participantes a quienes se les paga por su participación (algunos ejemplos incluyen una situación de emergencia, un problema de inadecuación de la red, un proveedor no participante que cuenta con la aprobación previa de Aetna o un médico en hospital que es proveedor no participante, pero que proporciona servicios en un centro participante)

4 años para problemas relacionados con reclamos y problemas no relacionados con reclamos (en TX las quejas se gestionan como apelaciones)

TAC 21.2809

De acuerdo con la ley de Texas, un proveedor preferido que recibió un pago insuficiente en relación con una auditoría debe notificar a Aetna dentro de los 270 días posteriores para reunir los requisitos para recibir una multa por el monto insuficiente.

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